Перевірте, будь ласка, введену інформацію. Якщо ви знайшли помилку, то виправте її у формах вище, а потім клікніть на кнопці "Оформити замовлення".

Замовлення
N 12341 від 21-06-2019

Поліс ОСЦВП
Всього 1429 грн.

Страхувальник

ПІБ
Паспорт
ІНПП
Дата народження
Контактний телефон
E-mail

Договір

Дата початку дії
Дата кінця дії

Дані забезпеченого ТЗ

Автомобіль
Держ. номер
Номер кузова (шасі)
Тип авто
Місце реєстрації (проживання) власника ТЗ

Якщо власник Забезпеченого ТЗ та особа, яка здійснює оплату полісу, є різними особами, то потрібно відредагувати дані про платника.

Платник

Прізвище
Ім'я
По батькові
Телефон
E-mail